案情简介
　　2008年9月,甲公司为乙公司等被保险人签发了保险单,在承保内容中明确“偷盗、提货不全、提货不着”属承保风险,但“被保险人或操作人员的故意行为”属免责风险。
　　2008年9月至10月,乙公司在承运案外人丙公司货物时因乙公司工作人员偷盗,货物多次发生短缺。同年10月29日,乙公司向甲公司发出出险通知书,请求其启动理赔程序,甲公司认为乙公司所受损失系因该公司员工职务侵占所致,属于双方约定的“被保险人或操作人员的故意行为”免赔的范围,拒绝理赔。
　　2008年11月,乙公司向丙公司作出赔偿。2009年3月,乙公司提起诉讼,要求甲公司赔偿保险事故损失二十二万余元。
　　案例选送:上海市第一中级人民法院

诉争焦点
　　一、系争保险单中免责条款是否属格式条款；二、免责风险“被保险人或操作人员的故意行为”应作何解释?

法院判决
　　一审判决:甲公司支付乙公司保险金人民币二十万余元。
　　二审判决:驳回甲公司的上诉,维持原判。
　　再审判决:撤销原一、二审判决,驳回乙公司的诉讼请求。

判案分析
　　一、关于保险合同中格式条款的判断。通常情况下,保险合同是一种格式合同,合同的基本条款及投保单和保险单的主要文字均由保险人事先拟制。但无法据此认定,保险合同内的所有条款都是格式条款。一般来说,格式条款是指合同一方为了重复使用而预先拟定的,且在订立合同时未与对方协商的定型化合同条款。格式条款具有以下特征:文本由一方当事人预先提供；内容具有不可协商性；条款提供人在订约时处于优势地位；条款具有重复使用性。
　　本案中,系争免责条款出现于甲公司出具的保险单中,乙公司在该保单上加盖了公章,在明细表中“国内货物承运人责任综合保险+国内水路、陆路货物运输综合协议”的“同意方案”前打钩,且在庭审中表示“这只是双方在进行保险合同商洽的往来过程”,表明其协商后认可了该综合保险协议的条款。而且,甲公司备案标准合同的免责条款为“被保险人、投保人、索赔人、分包承运人及其代理人的故意行为或重大过失”,系争免责条款则表述为“被保险人或操作人员的故意行为”,两者所涉及的行为主体与过错责任性质均不同,这进一步说明系争免责条款是双方协商的结果,并非格式条款。
　　二、关于保险合同的解释规则。合同法第125条规定,当事人对合同条款的理解有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思。据此,保险合同解释的一般方法主要有文义解释、整体解释、习惯解释、诚信解释、目的解释等。
　　文义解释是指按照保险合同条款用语的文义及其唯一、特定或者通常使用方式,以阐明保险合同条款的内容；整体解释是指应把保险合同的所有条款看作相互衔接、逻辑严密的统一整体,从合同的全部内容及条款间的总体联系来理解合同含义；习惯解释是按照交易习惯和惯例确定合同含义；诚信解释要求以客观理性的第三人立场,合理确定合同含义；目的解释要求以合同双方对于缔约目的的合理期待为出发点,对合同进行解释。
　　在市场经济条件下,保险人存在利用拟制保险条款之便损害投保人或者被保险人利益的可能性。故对保险合同作不利于保险人解释的“不利解释规则”被立法接受。
　　我国有关“不利解释规则”的规定,最早见于1995年保险法第31条:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。”但是该条款对“不利解释规则”适用的前提条件和范围未作限制,导致了实践中对保险条款的解释规则理解的偏颇——只要双方对保险条款发生歧义,一律作对保险人不利的解释。
　　2009年修订的保险法对此作出了修正。该法第30条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”这意味着裁判机关仅可对双方当事人存有争议的保险格式条款,作有利于被保险人和受益人的解释。
　　本案中,双方当事人对系争免责条款进行了磋商,并作出了与标准条款不同的修改,故该条款不属于格式条款,“不利解释规则”无适用余地,只能按照保险合同的一般解释方法进行解释。即系争免责条款应根据条款本身的文义,结合上下文、保险交易管理规则、诚信原则以及合同目的等作出解释。由此,系争免责条款“被保险人或操作人员的故意行为”应解释为“被保险人的一切故意行为或操作人员的一切故意行为”,而不应限缩为“被保险人或操作人员在履行职务行为过程中依照被保险人的意思表示所从事的故意行为”。而且,如果采后一种限缩解释,被保险人将无需为其选任工作人员的失误承担责任,这不仅无法激励被保险人积极改进企业内部管理,甚至可能产生道德风险,有违保险法的目的与宗旨。
宁夏回族自治区银川市人民政府


关于印发银川市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知

银政发〔2007〕119号
各县（市）区人民政府，市政府各部门、直属机构：

《银川市城镇居民基本医疗保险实施办法》（试行）已经市人民政府研究同意，现印发你们，请认真遵照施行。

二OO七年十二月六日

银川市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）

第一章 总则

第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求，进一步建立健全多层次医疗保障体系，全面实施城镇居民基本医疗保险制度，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（宁政发[2007]133号）和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（银政发[2007]91号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。

第三条 市、县（市）劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的行政主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。市、县（市）医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。
县（市）区街道办事处或者乡（镇）人民政府劳动保障事务所（站）（以下简称社区劳动保障工作机构）按照本办法规定,具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证（卡）发放等工作。
市、县（市）区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内,协同做好居民医保的相关工作。

第四条 全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。

第五条 居民医保实行属地管理，统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定，条件成熟后过渡到全市统筹。

第六条 按照财政补助分级承担机制，居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。

第七条 居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。

第二章 参保对象和参保条件

第八条 具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民，包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民，出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生），城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民，可以参加城镇居民医疗保险。

第九条 外来投资、务工人员在本市城镇中小学（含职业高中、中专、技校）上学的非本市城镇户籍的子女，没有在原籍参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的，可按本办法参加居民医保。

第十条 已参加新型农村合作医疗的城镇居民,可以继续参加新型农村合作医疗,也可以按本办法参加居民医保。

参加居民医保的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第十一条 城镇居民按本办法参加医疗保险，不计参保缴费年限，缴费当期享受相应的医疗保险待遇。参加居民医保与参加城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗的时间，互不视同参保缴费年限。

第三章 医疗保险基金筹集和缴费标准

第十二条 居民医保基金由以下内容构成：

（一）参保居民个人和家庭缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）城镇居民基本医疗保险费的利息；

（五）依法纳入的其他资金。

第十三条 成年人与未成年人及在校学生实行分别费率。居民医保以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属参保的个人缴费部分予以补助。

第十四条 居民医保个人缴费及政府补助标准：

（一）低保、重度残疾学生及儿童每人每年筹集资金80元，其中，政府补助74元，个人缴纳6元。政府补助中，中央财政25元，自治区财政15元，市、县（市）财政34元；

（二）18周岁以下其他未成年人及在校学生每人每年筹集资金80元，其中，政府补助40元，个人缴纳40元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县（市）财政10元；

（三）低保、丧失劳动能力的残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助136元，个人缴纳64元。政府补助中，中央财政50元，自治区财政25元，市、县（市）财政61元；

（四）18周岁及以上其他成年人每人每年筹集资金200元，其中，政府补助40元，个人缴纳160元。政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县（市）财政10元。

第十五条 居民医保个人缴费和市、县（市）财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第十六条 城镇居民家庭成员凡符合参保条件的，应当以家庭为单位，一次全部参加。

居民医保费应按年一次缴纳。

第四章 参保登记和缴费

第十七条 参加居民医保按照下列程序办理：

（一）城镇居民办理参保登记时，家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》，个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》；

（二）每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限，6月和12月为集中缴费期限。在规定的期限内未办理参保登记和缴费的，当年不再补办参保登记和补缴费手续；

（三）符合参保条件的居民持户口本、身份证、学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料，在前项规定期限内到居住所在地社区劳动保障工作机构办理参保登记手续，社区劳动保障工作机构将居民参保的基本信息录入计算机管理系统；

（四）社区劳动保障工作机构将参保登记人员的基本信息，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料，分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后，应当在10日内审核完毕，并将审核结果发送社区劳动保障工作机构。对不符合参保条件的，应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。

第十八条 社区劳动保障工作机构根据医保经办机构审核的结果，为参保登记的居民出具缴费手续，参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。

第十九条 社区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡（证）。

第二十条 财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金，分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户，再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。

第五章 家庭普通门诊帐户

第二十一条 家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。

第二十二条 家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。

第二十三条 家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有，利息计入家庭普通门诊帐户。

第二十四条 参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的，家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。

第六章就医管理

第二十五条 参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院；病情平稳需恢复治疗的，由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。

第二十六条 定点社区卫生服务机构应与参保居民按照年度自愿签定服务协议，为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制，具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。

第二十七条 参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意，有权解除协议，并另行选择定点社区卫生服务机构签约，但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。

第二十八条 参保居民就医时，须携带统一发放的医保卡（证）等规定的凭证。

第二十九条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡，严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

第三十条 参保居民急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家医疗机构诊治。

第三十一条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。

第七章 医疗保险待遇

第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的,由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构300元；一级医院500元；二级医院600元；三级医院700元。一个医保年度内住院两次以上的参保居民，个人自付的起付标准费用降低20%。

第三十三条 参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的，只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用；除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10％。

第三十四条 参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗，发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用：

（一）定点社区卫生服务机构，统筹基金支付55%，个人承担45%；

（二）一级定点医院，统筹基金支付50%，个人承担50%；

（三）二级定点医院，统筹基金支付45%，个人承担55%；

（四）三级定点医院，统筹基金支付30%，个人承担70%。

除急诊、急救外，参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院，直接到一、二、三级定点医院住院的，统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。

第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在一个医疗保险年度内，居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可通过大额医疗费用补助等途径解决，具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院，或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。

除急诊、急救外，在本市非定点医疗机构住院，或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的，符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。

第三十八条 跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年医疗费用计入次年累计计算。

第三十九条 居民参保后，医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。

第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的，医疗保险生效时间相应推迟6个月，其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后，因个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分予以减少。

（一）符合参保条件，在2010年及其以后参保的；

（二）2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。

具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第四十三条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、整容、整形等所致伤病的；

（四）因违法犯罪所致伤病的；

（五）因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的；

（六）因工伤、生育的；

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第八章 费用结算

第四十四条 参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。

第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。

第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。

第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。

第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构结算。
第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%,预留10%的质量保证金,质量保证金根据年度考核结果返还。

第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算，在保证医疗服务质量的前提下，合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。

第九章 医疗保险服务管理

第五十一条 居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定，并向社会公布。

第五十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议,违反服务协议规定的,承担相应的违约责任。

第五十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理和服务工作。

第五十四条 劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况，并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料，定点医疗机构应当积极配合。不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。

第五十五条 劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。发现违反居民医保有关规定的，应向劳动保障行政部门举报。

第五十六条 建立定点医疗机构监督考核制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第十章 监督管理

第五十七条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独设立帐户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用，不得用于平衡财政预算。

第五十八条 财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析，在基金结余率低于10%时，及时研究提出平衡收支的对策和措施。

第五十九条 医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度，确保基金按时足额收缴到位。

第六十条 劳动保障和财政部门应加强基金支出管理，医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围，加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。

第六十一条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度，定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受审计、财政部门的审计和监督。

第六十二条 统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。

第六十三条 定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的，追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为，劳动保障行政部门可视不同情况，责令限期改正、暂停或取消定点资格。

（一）诊治、记账不验卡或弄虚作假，将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的；

（二）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方，虚报门诊大病、住院人数的；

（三）医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的；

（四）采取伪造或冒名顶替手段，将费用列入基本医疗保险范围支付的；

（五）以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医保规定的；

（六）擅自提高收费标准、增加收费项目的。

第十一章 附 则

第六十四条 门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。

第六十五条 城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后，个人负担仍较重的，可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。

第六十六条 医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用，应纳入财政年度预算，由市、县（市）财政承担，不得在基金中列支。

第六十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用,由政府另行解决。

第六十八条 本办法自发布之日起施行。